打桩致底穿的修补及根管再治疗

根管治疗的主要目标是治疗和/或预防根尖周炎，以实现患牙的长期无病留存。牙髓腔与牙周组织的任何形式的穿通都将最终导致根周疾病的发展或复发，这有可能导致治疗的失败。

根管治疗过程中的医源性穿孔代表着从口腔/牙周到根管空间的细菌途径。文献报道，在医源性穿孔存在的情况下，根管治疗的成功率下降了10-12％。

最常见的穿孔类型是底穿，可能是由于以下原因导致：

使用切削工具探查根管口

大面积龋怀、牙冠或大面积修复的牙齿缺乏解剖学参考

病理或生理过程导致髓室顶部退化

后牙开髓等过程中近远中或颊舌向的定位错误

本文旨在介绍一个髓室底穿孔的病例，其修复步骤和8个月的随访情况。

图1

术前评估

患者35岁，女性，身体状况良好，主诉在进行口腔修复后，她的右下第一磨牙龈缘处持续肿胀。她报告称有时会从颊侧牙龈边缘排出脓液，并且咬合时牙齿持续感到疼痛。

临床检查显示，下颌第一磨牙经过修复，轻微垂直和侧向叩击疼痛（++）。

颊侧牙龈组织肿胀，有波动感，手指按压时会有些带血的脓液溢出。

对牙周探诊深度进行了检查。牙齿周围的探诊深度正常。颊侧牙龈探诊深度为9毫米。

放射学检查显示，该磨牙曾经接受过治疗，髓室底可见一螺纹桩穿孔。根分叉区域显示出一个较大的根间病变。

图2

重新进入牙髓腔

在橡皮障隔离和显微镜放大下，使用高速金刚砂车针去除原充填物，直至达到接近螺纹桩冠方的区域。

使用中功率超声仪器清除螺纹桩冠方周围的材料，以避免对螺纹桩冠方造成大面积损伤。

逆时针应用超声有助于取下螺纹桩。然而，一些金属碎片从螺纹桩上分离（红色箭头），并留在已经受到炎症影响的根间组织中。

由于密封受损和存在根尖周炎，需要移除根管充填物。

由于密闭性受到影响，且存在根尖周炎，所以清除了根管充填物进行再治疗。

图3

去除根间金属碎片

由于底穿部位存在炎症组织，如果不先去除这部分炎症组织，无法取出金属碎片。

在根管口放置无菌聚四氟乙烯（特氟龙），防止已清洁和预备的根管受到污染。使用高频电刀的切割和凝血模式，以去除炎症组织，同时控制出血，而不对牙根的骨质造成任何损伤。

通过高倍放大和同轴照明，获得了对金属碎片的视野。使用显微手术器械将碎片吸出。然后，使用20毫升无菌生理盐水冲洗根分叉区域，为修复该区域做准备。

图4

X线确认和牙胶尖试尖。

在拍摄试尖片的同时确认金属碎片取出（红色箭头）。

图5

穿孔部位的准备

使用2.5％次氯酸钠（NaOCl）在超声荡洗的帮助下进行牙髓腔和穿孔边缘的最终消毒，但无意将消毒液注入穿孔部位，以避免消毒液对根尖周组织的刺激作用。

使用新的无菌聚四氟乙烯（特氟龙）密封根管口，以防止生物陶瓷修复材料意外进入根管空间。

图6

可吸收屏障的放置。

通过穿孔将可吸收胶原蛋白填充到根分叉区域，以充当阻止修复材料挤出并将修复材料限制在穿孔部位的屏障。

使用可吸收材料的另一个优点是通过激活凝血级联反应来控制出血。

图7：生物陶瓷修复材料的放置

使用MAP one载体（Produits Dentaires SA，Vevey，瑞士）将快速固化的生物陶瓷糊剂材料（Avalon Biomed，美国）输送至穿孔部位并压实。

使用小毛刷清除髓室底多余的材料。

把无菌、微湿的小棉球放在修复材料上，以增加水分、加速凝固和改善凝固材料的机械性能。

图8

根管系统的充填

使用探针检查，确认修复材料已完全固化。

使用热牙胶对根管进行了充填。在充填后进行了冠方封闭。

1周后，患者前来进行上部修复。使用氧化锆冠恢复牙齿的正常形态和功能。

图9

术后8个月随访

8个月后，患者进行复诊检查。治疗过的磨牙X线显示，根分叉病变和根尖周炎已经完全愈合。

临床检查显示，垂直或侧面叩诊无疼痛。在根分叉区域没有探诊异常，牙龈组织恢复了正常的质地、颜色和形态。

结论

最近优化的硅酸钙配方在生物活性、抗菌活性、密封性能、机械性能以及光学特性（染色潜力）方面改善了穿孔修复的可预测性和结果。

使用专用的托盘将修复材料送到穿孔部位，可以减少浪费，同时也便于准确地放置材料。

治疗的根管充填阶段可以在穿孔修复之前或之后进行，具体取决于穿孔的大小以及穿孔与根管的接近程度。

完美的冠部密封是必不可少的，其可以创造有利于愈合和长期使用的环境。