深部根尖分叉的管理，技巧与诀窍

深部分叉，又称为Vertucci V型根管解剖，是根管治疗中最具挑战性的解剖情况之一。

在这种情况下，一个根管从牙髓腔出发，在靠近根尖的地方分为两个独立的根尖孔（1-2）。深部分叉的处理对于临床医生来说可能是一个重要的挑战，涉及到诊断、根管预备和充填等方面。

图1

深部分叉解剖结构。由Marco Versiani博士提供。

图2

对于深部分叉的诊断，最有用的技巧包括：X射线、放大和触觉感知。尤其是CBCT（锥形束CT）的X射线图像在诊断中非常有帮助。但请记住，深部分叉不一定在根尖X射线片上可见。放大和照明，最好使用牙科手术显微镜，对于深部分叉的诊断非常有帮助。记住，如果你能看到它，你就能做到。

本图由José Conde Pais博士提供，显示了显微镜下可见的深部分叉。

图3

然而，在许多情况下，诊断深部分叉解剖结构的唯一方法是通过触觉感知。如果没有可复现的探查路径，应该始终怀疑存在深部的根尖分叉！

图4

如果根尖定位仪显示混乱的读数，并且在同一个根管中读取两个不同的工作长度，这可能是深部分叉的征兆。

图5

在预备根管时，通常有一个较为直的根管，可以用直锉进行预备，还有一个分叉的根管，需要预弯手用锉和机用锉，并通常使用主牙胶尖。

图6

下颌第一前磨牙的术前X射线片，显示了典型的深部分叉解剖结构。

图7

直的分叉（以红色标记）已经预备至25/06。舌侧的分叉预备至20/04，需要预弯手用、机用锉以及主牙胶尖。

图8

术后X射线片。

图9

深部分叉解剖的充填面临着重大挑战，需要特定的技术修改。理想的情况是同时适应牙胶尖到两个分叉中，但通常这是一项几乎不可能的任务。如果我们首先在一个根管中适应牙胶尖，并将其下压至分叉的水平，那么在大多数情况下，我们最终会堵塞另一个分叉。我在这种情况下的建议是，首先分别将牙胶尖适应到两个分叉中。然后，我在一个牙胶尖的分叉水平上用刀片切一个小口（见图9），涂上封闭剂并放入根管。用手指旋转牙胶尖，就像旋转文件一样，会在分叉水平处打断牙胶尖的末端。之后，我将另一个牙胶尖放入另一个分叉中，没有问题地下压至分叉的水平，然后进行背填。

结论

通过使用这些简单的技巧和诀窍，临床医生在深部分叉解剖的诊断和治疗中应该会更加高效和自信。

参考文献

1.Bertani P, Gagliani M, Gorni F: Retreatments. Milan: Edra S.p.A; 2020

2.Roda RS, Gettleman BH: Nonsurgical retreatment. In: Hagreves KM, Cohen S, editors. Cohen’s pathways of the pulp, ed 10. New York: Elsevier; 2011.

3.Berutti E, Castellucci A: Cleaning and shaping the root canal system. In Castellucci A, editor. Endodontics, Vol. II. Florence: Tridente S.r.l; 2006. p. 396-437