三根管前磨牙的根管治疗

3根管的前磨牙相当罕见。仅在1-4%的病例中发现，并存在地区变异。这两种形态类型分别涉及两个颊根和一个腭根，或两个腭根和一个颊根。由于罕见性和在诊断、进入、器械操作和修复方面的挑战，处理这些病例要求很高。没有CBCT成像的情况下进行诊断可能会很困难。精确的保守进入、谨慎的器械操作以及使用微创工具的微创方法对于有效治疗至关重要。

每位经验丰富的牙髓科医生都梦想在其牙髓治疗病例中拥有一颗三根管的前磨牙。是什么让这种解剖变异如此令人向往呢？

首先，这是一种非常罕见的情况。根据文献综述，三根管的前磨牙，也被称为“小型磨牙”，在第一前磨牙中的患病率为1%至4%，在第二前磨牙中的患病率则低于1%。有趣的是，“小型磨牙”的患病率在不同人群和国家之间存在变异。根据一些研究，三根管的患病率平均范围从0.4%到9.2%不等。在美国，患病率为6%至4%（Carns和Skidmore，1973；Vertucci，1984）。在巴西，患病率为3.5%至2.5%（De Deus，1986；Pecora等，1991）。在印度，患病率在2.3%至0.4%之间（Neelakantan等，2011；Gupta等，2015）。在土耳其，患病率为1.3%至1.2%（Kartal等，1998；Özcan等，2012）。有趣的是，与下颌磨牙的C型根管和额外根（Radix Ento和Paramolaris）相比，几乎在亚洲人群中不存在三根管的前磨牙。在中国南方，根据1987年Walker的研究，没有观察到三根管的前磨牙。根据2008年Cheng和Weng的研究以及2012年Tian等人的研究，三根管的变异分别仅占1.2%和0.7%。在新加坡，根据1998年Loh的研究，没有观察到三根管的前磨牙存在。根据文献综述，三根管的前磨牙在波兰（9.2%）和科索沃（8.1%）的人群中最为常见。

在讨论三根管的前磨牙的形态变异时，存在两种类型。第一种也是最常见的类型是两个颊根和一个腭根，而第二种类型是两个腭根和一个颊根。根据Vertucci的分类，这几乎总是被归类为第8型，其中每个根含有一个根管。三根管的前磨牙属于一些最具挑战性和难度较大的牙髓学案例，不仅因为它们的非常罕见，还因为由于根的精细结构引起的诊断准确性、进入、器械操作和修复等方面的困难。

如前所述，在没有CBCT成像的情况下诊断三根管的前磨牙可能会具有挑战性。然而，有一些放射学特征可能会提示额外根的存在。例如，如果牙冠在近远中方向上比颊舌向方向上更扁平，这可能表明存在颊侧或腭侧的额外根。如果根的中部或冠部的近远中宽度大于或者等于牙冠的近远中宽度，那么存在三根管的可能性很高。成功的根管治疗关键在于适当的进入准备。对于这种所谓的“小型磨牙”，与经典的椭圆形相比，推荐使用不同的进入方法。这种进入形状类似于一个底边朝颊侧、顶点朝腭侧的三角形，或者如果有两个腭根，也可以相反。

关于器械操作，由于潜在的弯曲，可能会更具挑战性；在难以进入的情况下，有器械分离的风险。由于颊侧根在近远中方向上的扁平化，以及与“危险区域”存在相关性，不当的根管器械操作可能会导致侧穿等并发症。在三根管的前磨牙的颊侧和腭侧根的根尖部分，危险区域分别仅为0.4毫米和0.6毫米。颊根的关键牙本质厚度在最薄区域为0.8毫米至1.3毫米之间，而腭根的范围从1.3毫米到2.7毫米不等。

据观察，颊根管内器械的临界牙本质厚度为孔口以下 4 毫米，这导致了类似Gates-Glidden钻头或开口器等器械的使用受到严格限制，因为它们的使用会显著增加穿孔的风险。在进行器械操作时，特别是对于颊侧根管的准备，需要谨慎，因为它们的精细结构和危险区域的存在。推荐采用微创方法，使用小型或回退锥度的器械。不建议使用桩核。

图1

一位40岁的女性患者，没有并发症疾病，被转诊进行24号牙的牙髓治疗；转诊医生在解剖、寻找和根管器械操作方面遇到问题。转诊医生提供了一张X光照片，其中可以看到额外根的轮廓。临床诊断：24号牙不可逆性症状性牙髓炎。在口腔颌面部检查中，没有异常，淋巴结无触及和疼痛，皮肤外观没有变化。在口内检查中，24号牙的咬合面上有IRM临时充填物。敲击测试，--，触诊，--，无牙周袋，无松动感。我的注意力还被吸引到了牙冠的非典型结构，它在近远中方向上扁平，这也可能表明存在额外的根。

图2

CBCT检查的5cmx5cmx5cm横断面显示存在额外的颊侧根，这可能导致转诊牙医的治疗困难。根尖周组织未发生变化，未发现穿孔或根管偏移。有趣的是，相邻的25号牙在颊根上有非典型的C型解剖结构，这是极其罕见的。已向患者说明了临床情况、可能的并发症和预后。

图3

CBCT检查的5cmx5cmx5cm（Carestream 8200）正面截面显示存在额外的颊侧根。

图4

在经过先前的彻底CBCT分析后，对MB和DB根管进行微创性器械操作，使用冠部向下直至ISO 25.06/30.02，腭侧根管使用ISO 30.06进行器械操作。使用5.25%次氯酸钠溶液和40%柠檬酸溶液进行根管内的消毒。液体使用PUI进行活化。用牙胶尖拍摄了斜投影下的口腔X光片。X光片确认了已进行了适当的根管预备。由于微创性进入和根管预备，不可能同时将牙胶尖插入所有根管，因此拍摄了两张额外的X光片，一张显示颊侧根管中的牙胶尖，另一张显示腭侧根管中的牙胶尖。

图5

使用腭侧根管中的牙胶尖，在斜投影下拍摄了口腔内的X光片。

图6

经过成形和清洁阶段后的牙髓腔外观。

图7

使用AH+环氧密封剂和经过校准的牙胶尖，采用垂直加压法进行充填。使用校准尺进行校准。充填完成后，在斜投影下拍摄了口腔内的X光片 - 根管被正确充填。

结论

总之，三根前磨牙（也称为“微型磨牙”）的存在是一种罕见的解剖变异，给牙髓科医生带来了挑战。 这种变异的发生率在不同人群和国家中有所不同，一些地区的发生率高于其他地区。 三根前磨牙的形态变异根据颊根和腭根的排列分为两种类型，增加了治疗的复杂性。

诊断三根前磨牙可能很复杂，通常需要先进的成像技术（例如 CBCT）来分析根管解剖结构。根管预备是关键的一步，需要针对这些独特的情况修改方法。 由于潜在的弯曲和脆弱的牙根结构，仪器变得特别具有挑战性，并且由于牙本质区域薄而存在诸如带状穿孔等并发症的风险。 在预备过程中必须小心谨慎，尤其是对于颊根，以避免危险区域的过度预备。 建议采用保守和微创的方法，使用小锥度或回退锥度的器械来降低风险。

在牙髓治疗领域，处理三根前磨牙需要精确、技巧和对其复杂解剖结构的全面了解。

参考文献

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